由于位置深在、經(jīng)由多個(gè)腦室以及與關(guān)鍵神經(jīng)血管結構的復雜關(guān)系，巖骨斜坡腦膜瘤曾被認為是不能手術(shù)切除的病變。1970年以前，僅報道了一例成功完全切除巖骨斜坡區腦膜瘤的案例，那時(shí)的手術(shù)死亡率通常超過(guò)50％。如今，隨著(zhù)顯微外科技術(shù)的出現，不同的顱底手術(shù)方法，立體定向放射外科以及麻醉和術(shù)后護理的發(fā)展，這些患者的治療效果有了很大的好轉。

　　超過(guò)3cm的大型巖骨斜坡腦膜瘤能手術(shù)嗎？巖斜腦膜瘤的切除率與治療效果關(guān)系密切。然而，在當今時(shí)代，這種趨勢已經(jīng)從腫瘤的根治性切除轉向腫瘤的近全切除和次全切除，是在大（> 3 cm）和大（> 4 cm）大的腫瘤中，以減少術(shù)后切除。手術(shù)發(fā)病率高，保留患者的生活質(zhì)量。如果有疾病進(jìn)展的放射學(xué)證據，可以在手術(shù)后進(jìn)行立體定向放射外科手術(shù)（SRS）。已經(jīng)觀(guān)察到并非全部具有大部切除的腫瘤的患者都需要SRS，并且在大多數患者中，觀(guān)察和隨訪(fǎng)就足夠了。本文通過(guò)研究33名較大巖斜區腦膜瘤患者手術(shù)和預后情況，總結了巖斜區腦膜瘤的手術(shù)的難點(diǎn)和必要性，可供廣大患者參考。

　　研究方法與數據

　　本研究納入了2009年至2018年間的33名患有大型或較大的巖斜腦膜瘤（> 3.5 cm尺寸）的患者。對每位患者的臨床特征，術(shù)前放射學(xué)細節，手術(shù)結果，術(shù)后臨床過(guò)程和臨床放射學(xué)細節進(jìn)行了隨訪(fǎng)。術(shù)后全部患者均接受對比增強CT掃描，以記錄手術(shù)當天是否有殘留腫瘤。根據術(shù)后影像，切除范圍被描述為“大體全”切除（無(wú)殘留腫瘤），“近全”切除（殘留<10％殘留腫瘤）和“小計”切除（> 10％殘留殘留腫瘤）切除。注意到術(shù)后并發(fā)癥，即顱神經(jīng)缺損，四肢無(wú)力，感覺(jué)缺損，腦脊液（CSF）泄漏和癲癇發(fā)作。

　　格拉斯哥結局量表（GOS）用于量化術(shù)后神經(jīng)系統結局。隨訪(fǎng)時(shí)，注意到患者的臨床狀況以及與術(shù)前狀況相比神經(jīng)系統狀況的差異。在6周并定期進(jìn)行影像學(xué)檢查（對比增強CT / MRI），以記錄腦膜瘤的復發(fā)或進(jìn)展。每周6次，每3個(gè)月隨訪(fǎng)一次。然后以3個(gè)月的間隔進(jìn)行一年，然后以6個(gè)月的間隔進(jìn)行門(mén)診治療。對27例患者進(jìn)行了充分的臨床和放射學(xué)隨訪(fǎng)，有6例患者丟失了隨訪(fǎng)。我們研究組的平均隨訪(fǎng)時(shí)間為35.77個(gè)月（范圍1-106個(gè)月）。

　　切除范圍

　　根據腫瘤相對于內部聽(tīng)覺(jué)耳道的位置，采用了四種不同的方法來(lái)去除巖斜腦膜瘤。常見(jiàn)的方法是采用骨截骨術(shù)和前路巖壁切除術(shù)（以INC之日本教授名字命名的Kawase入路）進(jìn)行顳部開(kāi)顱手術(shù)，在16例（48.48％）患者中得到了應用。

　　術(shù)后資料表明：完全切除12例（36.36％），其次是近全切除15例（45.45％），次全切除6例（18.18％）。僅對5例患者進(jìn)行了次全切除術(shù)的原因是：腫瘤很大，從蝶骨延伸到內耳道，并累及蝶竇和/或海綿竇。腫瘤自身特性及其與腦干，頸孔和/或顱神經(jīng)的緊密粘附致使其難以切除。

　　術(shù)后發(fā)病率和死亡率

　　6例、14例患者的術(shù)后GOS評分分別為4和5，這意味著(zhù)20例（60.6％）患者術(shù)后功能良好，平均隨訪(fǎng)時(shí)間為35.77個(gè)月。我們的研究有6例死亡，其中3例在圍手術(shù)期死亡，其余3例在隨訪(fǎng)期死亡。在三例圍手術(shù)期死亡中，有兩名患者入院時(shí)感覺(jué)改變，傷口惡化和腦膜炎導致腦脊液漏出；在腦積水反復發(fā)生腦室-腹膜分流失敗后，另一個(gè)發(fā)展為腦室炎。三名患者在術(shù)后即刻因腦干穿孔器損傷而死亡。

　　在這三例死亡的患者中，盡管患者接受了輔助放療，但由于殘留腫瘤的生長(cháng)，由于進(jìn)行性腦干受壓而導致一名患者在手術(shù)后10個(gè)月死亡。另一名患者因吸入性肺炎而在術(shù)后5個(gè)月因顱腦下神經(jīng)麻痹而伴有嘔吐不佳和吞咽反射而死亡，該患者在住所護理期間癲癇發(fā)作期間口腔分泌物吸入后；三名患者由于持續的下顱神經(jīng)麻痹和呼吸道分泌物清除不清而在氣管切開(kāi)術(shù)中出院，出院后7天因吸入性肺炎死亡。

　　7例（21.2％）病人在術(shù)后即刻出現眼外運動(dòng)暫時(shí)性損害。他們中的四個(gè)發(fā)展為完全性眼肌麻痹，一個(gè)發(fā)展為三神經(jīng)麻痹，一個(gè)發(fā)展為六神經(jīng)麻痹，其余一個(gè)發(fā)展為四和六神經(jīng)麻痹。6例（18.18％）患者出現了長(cháng)期性外部眼動(dòng)性麻痹。其中2例完全性眼肌麻痹，2例患有四神經(jīng)麻痹，其余2例患有三和六神經(jīng)麻痹。這些患者中有2例在術(shù)后三神經(jīng)功能僅部分好轉。

　　術(shù)后有5例患者的五神經(jīng)癥狀有所好轉。一名患者以顳肌萎縮和功能障礙的形式出現了運動(dòng)五神經(jīng)功能的惡化，一名患者出現了新的短暫性面部感覺(jué)低下（五神經(jīng)受累），而另一名患者術(shù)后出現了持續性面部感覺(jué)低下。

　　術(shù)后有7例（21.2％）患者出現短暫性面神經(jīng)麻痹，其中1例為對側上運動(dòng)神經(jīng)元（UMN）型輕癱，其余為同側下運動(dòng)神經(jīng)元（LMN）型麻痹。一名患者出現了長(cháng)期性面神經(jīng)麻痹（4級）。術(shù)后2例患者的House Brackmann評分從2級惡化為4級，而4例患者的面神經(jīng)功能有所好轉。盡管沒(méi)有在術(shù)后期間進(jìn)行客觀(guān)檢查，但沒(méi)有患者抱怨術(shù)后新發(fā)聽(tīng)力損失。7例（21.2％）患者在術(shù)后出現短暫性下顱神經(jīng)麻痹，1例患者出現了持續性顱神經(jīng)麻痹（在隨訪(fǎng)中發(fā)現，持續時(shí)間較長(cháng)）。4例患者的下顱神經(jīng)功能術(shù)后好轉。

　　術(shù)后有10例（12.1％）患者出現短暫的對側偏癱，并逐漸完全好轉，并且在隨訪(fǎng)評估中沒(méi)有患者持續偏癱。7名（21.2％）患者從傷口發(fā)展出CSF滲漏，對此進(jìn)行了保守處理。一名患者在術(shù)后出現腦膜炎，并通過(guò)靜脈使用抗生素恢復了平穩狀態(tài)。一名患者發(fā)展為肺炎，可通過(guò)靜脈使用抗生素和胸部物理療法來(lái)解決。2例患者在隨訪(fǎng)期內再次發(fā)作，發(fā)作多發(fā)，通過(guò)加強抗癲癇藥的治療。

　　6名患者需在手術(shù)后進(jìn)行氣管切開(kāi)術(shù)，其中3例由于術(shù)前神經(jīng)系統狀況不佳而需要進(jìn)行氣管切開(kāi)術(shù)，而3例由于顱神經(jīng)受累程度較低且無(wú)法清除分泌物而需要進(jìn)行氣管切開(kāi)術(shù)。其中三例患者的氣管切開(kāi)口可在隨訪(fǎng)期間成功關(guān)閉。根據切除范圍和術(shù)后發(fā)病率/死亡率總結了手術(shù)結局。

　　1名患者在術(shù)后因持續性假性腦膜囊腔積水而接受內窺鏡三腦室造口術(shù)（ETV）。一名患者在術(shù)后因CSF鼻腹瀉而進(jìn)行了腰-腹膜分流術(shù)。放置分流器后，后一種情況得以解決。

　　還有1名患者較初于1998年進(jìn)行了大體全切除術(shù)手術(shù)，局部復發(fā)并有腫塊效應，并于2010年再次手術(shù)。由于再次進(jìn)行了大體全切除術(shù)并且腫瘤活檢顯示為1級腦膜瘤，因此該患者未接受放射治療。在2例患者中，初次手術(shù)后腫瘤的大小發(fā)展。其中一名患者接受了術(shù)后放療，另一名患者在兩年后再次接受手術(shù)（他較初于2009年采用乙狀竇前手術(shù)，后來(lái)于2011年采用中顱窩手術(shù)）。全部33例患者的活檢報告與1級腦膜瘤一致。

　　總結

　　巖斜區腦膜瘤的手術(shù)并發(fā)癥和后遺癥問(wèn)題較為嚴重，因此需要主刀醫生擁有高超的操作技術(shù)和相關(guān)經(jīng)驗，INC旗下國際神經(jīng)外科顧問(wèn)團（WANG）的專(zhuān)家成員巴特朗菲教授擅長(cháng)大腦半球病變、腦干病變、腦血管疾病、腦內深層區膠質(zhì)瘤、顱頸交界處的病變等的腫瘤切除術(shù)、神經(jīng)吻合術(shù)以及各種椎管內腫瘤切除術(shù)，對于大型腦膜瘤和聽(tīng)神經(jīng)瘤的治療也經(jīng)驗十足，以高超的技術(shù)手法和順利前提下高切除率手術(shù)而，在中國患者群中被尊稱(chēng)為“巴教授”。每年的手術(shù)量在400臺以上，且是高難度手術(shù)。2021年2月底，INC巴特朗菲教授將再次來(lái)華學(xué)術(shù)交流，期間為高難度、，或者追求較好手術(shù)質(zhì)量的神經(jīng)外科患者親自主刀手術(shù)，現開(kāi)始全國范圍內招募神經(jīng)外科疾病患者！國內患者可撥打400-029-0925預約INC國際專(zhuān)家遠程咨詢(xún)或再決定手術(shù)方案。

　　參考文獻：Doi：10.4103/0028-3886.241354

• 文章標題：「巖斜腦膜瘤」超過(guò)3cm的大型巖骨斜坡腦膜瘤能手術(shù)嗎？
• 更新時(shí)間：2021-07-20 15:04:32