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聽神經瘤，更準確地稱為前庭神經鞘瘤，是一種長在平衡和聽覺神經上的良性腫瘤。這些神經纏繞在一起形成前庭神經，從你的內耳到你的大腦。由聽神經瘤引起的聽力損失通常僅在一側主要發生。多年來，醫生認為手術切除是較好的治療方法，需盡快切除。因為不處理的話，腫瘤會慢慢長大，很容易擠壓面神經、聽神經和腦干，引起耳聾、面癱甚至頑固性高血壓、偏癱昏迷等后果。聽神經瘤治療需開顱手術嗎？治療方法取決于聽神經瘤的大小和生長，癥狀等。
對于有聽力的聽力患者（即美國耳鼻喉科 - 頭頸外科聽力分類[AAO-HNS] A或B）和顱內聽神經瘤（VS），可通過中顱實現腫瘤切除保留聽力窩（MFC）或乙狀竇后（RS）方法。盡管兩種方法都已經證明聽力保持，但MFC的聽力保持（范圍，20-71％）已經在多項研究中顯示出高于通過RS方法獲得的聽力保持（范圍，25-58％）。通過中顱窩入路方法保存的這種較高的聽力保護率已經在不同中心的多個組中得到證實。然而，MFC方法僅限于較小的腫瘤（<2.5 cm），因為橋小腦角（CPA）的工作室相對較少，因此較適用于顱內腫瘤或CPA延長有限的腫瘤。
重要的是，這兩種方法的顯著限制是可視化的顱內腫瘤，其側向延伸到內耳道（IAC）的底部。這可以通過術前細切軸T2重度加權圖像來監測。眼底側切除聽神經瘤保留不良的病理生理原因尚不清楚。我們假設聽力保持較差的手術預后至少部分歸因于手術期間眼底可視性差。在手術顯微鏡下從眼底切除腫瘤有時需要盲目解剖腫瘤。當腫瘤延伸到橫向嵴下方時，這更加困難，橫向嵴的長度有時可達3毫米。
以下描述了一名患有聽神經瘤的患者，其中使用內窺鏡在外側眼底內解剖腫瘤并去除在顯微解剖下未觀察到的殘留腫瘤。該患者被認為是聽力保留手術的不良候選人，然而，由于個體情況，嘗試了聽力保護手術。我們在這里討論內鏡腫瘤切除技術和該患者的手術結果。
病史
該患者是一名62歲的男性患者，患有繼發聽神經瘤的進行性右側聽力損失; 還有幾次摔倒和轉向右側的不平衡。該患者有隱球菌性腦膜炎的重要病史; 后遺癥包括雙側失明（無光感）和分流依賴性腦積水。術前聽力圖顯示右耳的純音測聽（PTA）為41 dB，語音辨別評分（SDS）為48％（AAO-HNS D級）（圖1）。術前對比增強MRI顯示右側IAC的均勻增強質量（5.6×6.8×13.2 mm）; 穩態（CISS）成像中的T2加權相長干涉顯示少量的基液（圖2）。該患者被告知該腫瘤的手術風險，益處和替代方案。具體來說，由于他的術前聽力狀況相對較差，他較初被認為是一個不良的聽力保留候選人，并且建議觀察直到患者失去聽力或腫瘤表現出生長。盡管有這些建議，患者選擇進行聽力保護手術，雖然可用的聽力不是手術的預期結果，但鑒于其視力殘疾的性質，即使環境噪聲意識對他也有價值。
圖1 患者的術前和術后聽力圖A.術前PTA為41（48％SDS）。術后PTA為47（60％SDS）。PTA，純音測聽; SDS，語音確定分數。
圖2 患者的術前MRI。（A）T1加權MRI與對比顯示右側IAC病變（白色箭頭）從耳孔到橫向IAC。（B）t2加權MRI顯示整個IAC存在充盈缺損(白色箭頭)，基底液少(白色箭頭)。IAC，內耳道;核磁共振，核磁共振成像。
聽神經瘤的顯微外科切除術
如先前所報道的，患者接受標準的右側中顱窩開顱術以暴露IAC。暴露后顱窩和迷路面神經后，硬腦膜被急劇打開，腦脊液（CSF）從暴露的CPA中排出。此時停止固定的收縮/顳葉抬高，并使用標準顯微外科解剖技術切除聽神經瘤在手術的顯微外科部分完成時，在IAC中沒有看到腫瘤，盡管橫向范圍不能直接顯現（圖3A）。
圖3 用顯微鏡切除腫瘤后，右側IAC似乎沒有殘留疾病的證據（A）。當用30度內窺鏡檢查時，存在明顯的殘留腫瘤（箭頭），這是先前用顯微鏡觀察到的（B）。IAC，內耳道。
手術內窺鏡介紹
在較大限度完成顯微手術切除后，將手術內窺鏡引入現場。手術顯微鏡的焦距被延長到較大距離，允許一個3毫米14厘米的霍普金斯桿(Storz, Tuttlingen, Germany)在直接可視化的情況下進入視野。采用30度內窺鏡觀察。在小腦的顳葉硬腦膜和小腦小葉上放置一個微型棉花樣體，以保護這些結構免受與熱相關的損傷，并通過間歇沖洗冷卻大腦。經內鏡檢查，IAC眼底殘留腫瘤立即可見(圖3B)。使用傳統的顯微儀器和內窺鏡顯示的顯微解剖技術，將殘留的腫瘤從IAC的基底部切除(圖4和圖5)。
圖4 橫向IAC中的腫瘤切除是用內窺鏡進行的，但也是在顯微鏡的直接視野下，不會無意中傷害周圍結構。注意當Mcelveen-Hitselberger神經解剖器放入IAC以去除殘留腫瘤時，在顯微鏡下發生的盲解剖。然而，在內窺鏡檢查中，面部和耳蝸神經被可視化，因此神經解剖器的末端不會盲目地解剖，從而防止不必要的面部麻痹和聽力喪失。IAC，內耳道。
圖5 腫瘤切除后，經內鏡檢查，無側底腫瘤殘留。在30度內窺鏡下，FN一直被描繪到眼底，也可以看到橫向嵴(箭頭)。FN、面部神經。
術后結果
術后患者出現HB級3/6面部麻痹;出院時，這一癥狀已發展到5/6級，并在HB 4/6的較后一次隨訪中有所好轉。術后1個月因腦室炎再次入院，行分流術外化;他較終成功地擺脫了副總統的分流。術后聽圖顯示聽力有中度好轉，PTA為47 dB, SDS為60% (B類)(圖1)。術后3個月MRI證實IAC無病理增強或殘留腫塊(未見)。
案例來源：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4726384/
病例總結：概括來說，神經內鏡手術有以下幾點優勢：
能通過狹小的通道到達深處的病變組織，不用開顱，出血量少，實現“微創”。
可以近距離抵達病變位置，且術中視野良好、立體感強，能靠近腫瘤去觀察腫瘤及周邊血管、神經、腦組織等，同時避免對正常腦組織的牽拉，也避免盲目穿刺導致的出血。
神經內鏡還可在術中提供實時圖像,將內鏡置入瘤腔中檢查有無腫瘤殘余, 從而更細致地控制深部腫瘤的切除范圍，全切率高且避免術后復發。
以上案例顯示了內鏡在MFC入路中對側IAC解剖的明顯優勢。與允許向耳蝸和前半規管進行270度解剖相比，向眼底的解剖受到鄰近耳蝸和前半規管的限制。由于這個原因，殘留的腫瘤可以隱藏在前庭區(上、下前庭神經進入前庭的底部區域)，不受顯微鏡直接觀察。在內窺鏡下，可以看到包括橫嵴在內的較外側的眼底范圍。
聽神經瘤治療需開顱手術嗎？新興神經內鏡手術切除可彌補開顱手術的不足
案例證明內窺鏡可以好轉顯微外科可視化的不足，由于耳蝸和前庭的鄰近，側IAC的周向解剖受到限制。利用內窺鏡來識別和切除殘余在顯微鏡下看不到的腫瘤。我們認為，利用內鏡進行腫瘤切除的光學優勢可以降低耳蝸神經損傷的風險，從而提高聽力的保存。鑒于神經內鏡應用不足的情況，我們認為對MFC手術內窺鏡應用前景的評估是有必要的，以更好地確定這種輔助技術在顯微切除顱內腫瘤和聽力正?；颊咧械倪m當使用。
神經內鏡方法不斷被改良，筷子手術提高手術切除率
現任的國際神經外科聯合會（WFNS）的顱底手術委員會SebastienFroelich教授為更好的好轉手術效果，SebastienFroelich教授團隊還開發了一種新的手術技術--“筷子手法”，內窺鏡和可伸展的旋轉抽吸器由均有同一位外科醫生的雙手持握，這樣不但增加了手術區域的暴露，主刀醫生的準確度，還為醫生提供了額外的操作空間，大大減少了內窺鏡和其他儀器的沖突，達到更加細致的切除邊緣腫瘤的同時還不損傷周圍神經血管，合適提高了手術切除率，有助于保留面部神經以及聽力，實現手術目標。
不管是顯微外科開顱手術切除，還是神經內鏡手術切除，手術的目的都是盡可能地全切聽神經瘤，為良好的預后打下基礎。不同的手術技術優勢各不相同，具體需要的神經外科醫生依據患者腫瘤位置、大小和實際病情，制定選擇適合的手術入路和科學合理的手術方案?？赡軉为毷褂媚骋环N方法，也有可能同時使用兩種方法。Froelich教授作為INC國際神經外科醫生集團旗下組織國際神經外科顧問團(WANG)成員，與其他多位國際神經外科同一不同細分領域的神經外科專家一起，正在努力致力于國內外神經外科技術的交流、合作、促進和提高，且為國內的聽神經瘤、腦膜瘤、脊索瘤等神經外科疾病患者提供國際治療、國際遠程咨詢、面對面咨詢等服務。
- 文章標題：聽神經瘤治療需開顱手術嗎？
- 更新時間：2021-07-20 16:16:03
