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聽(tīng)神經(jīng)瘤，更準確地稱(chēng)為前庭神經(jīng)鞘瘤，是一種長(cháng)在平衡和聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)上的良性腫瘤。這些神經(jīng)纏繞在一起形成前庭神經(jīng)，從你的內耳到你的大腦。由聽(tīng)神經(jīng)瘤引起的聽(tīng)力損失通常僅在一側主要發(fā)生。多年來(lái)，醫生認為手術(shù)切除是較好的治療方法，需盡快切除。因為不處理的話(huà)，腫瘤會(huì )慢慢長(cháng)大，很容易擠壓面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)和腦干，引起耳聾、面癱甚至頑固性高血壓、偏癱昏迷等后果。聽(tīng)神經(jīng)瘤治療需開(kāi)顱手術(shù)嗎？治療方法取決于聽(tīng)神經(jīng)瘤的大小和生長(cháng)，癥狀等。
對于有聽(tīng)力的聽(tīng)力患者（即美國耳鼻喉科 - 頭頸外科聽(tīng)力分類(lèi)[AAO-HNS] A或B）和顱內聽(tīng)神經(jīng)瘤（VS），可通過(guò)中顱實(shí)現腫瘤切除保留聽(tīng)力窩（MFC）或乙狀竇后（RS）方法。盡管兩種方法都已經(jīng)證明聽(tīng)力保持，但MFC的聽(tīng)力保持（范圍，20-71％）已經(jīng)在多項研究中顯示出高于通過(guò)RS方法獲得的聽(tīng)力保持（范圍，25-58％）。通過(guò)中顱窩入路方法保存的這種較高的聽(tīng)力保護率已經(jīng)在不同中心的多個(gè)組中得到證實(shí)。然而，MFC方法僅限于較小的腫瘤（<2.5 cm），因為橋小腦角（CPA）的工作室相對較少，因此較適用于顱內腫瘤或CPA延長(cháng)有限的腫瘤。
重要的是，這兩種方法的顯著(zhù)限制是可視化的顱內腫瘤，其側向延伸到內耳道（IAC）的底部。這可以通過(guò)術(shù)前細切軸T2重度加權圖像來(lái)監測。眼底側切除聽(tīng)神經(jīng)瘤保留不良的病理生理原因尚不清楚。我們假設聽(tīng)力保持較差的手術(shù)預后至少部分歸因于手術(shù)期間眼底可視性差。在手術(shù)顯微鏡下從眼底切除腫瘤有時(shí)需要盲目解剖腫瘤。當腫瘤延伸到橫向嵴下方時(shí)，這更加困難，橫向嵴的長(cháng)度有時(shí)可達3毫米。
以下描述了一名患有聽(tīng)神經(jīng)瘤的患者，其中使用內窺鏡在外側眼底內解剖腫瘤并去除在顯微解剖下未觀(guān)察到的殘留腫瘤。該患者被認為是聽(tīng)力保留手術(shù)的不良候選人，然而，由于個(gè)體情況，嘗試了聽(tīng)力保護手術(shù)。我們在這里討論內鏡腫瘤切除技術(shù)和該患者的手術(shù)結果。
病史
該患者是一名62歲的男性患者，患有繼發(fā)聽(tīng)神經(jīng)瘤的進(jìn)行性右側聽(tīng)力損失; 還有幾次摔倒和轉向右側的不平衡。該患者有隱球菌性腦膜炎的重要病史; 后遺癥包括雙側失明（無(wú)光感）和分流依賴(lài)性腦積水。術(shù)前聽(tīng)力圖顯示右耳的純音測聽(tīng)（PTA）為41 dB，語(yǔ)音辨別評分（SDS）為48％（AAO-HNS D級）（圖1）。術(shù)前對比增強MRI顯示右側IAC的均勻增強質(zhì)量（5.6×6.8×13.2 mm）; 穩態(tài)（CISS）成像中的T2加權相長(cháng)干涉顯示少量的基液（圖2）。該患者被告知該腫瘤的手術(shù)風(fēng)險，益處和替代方案。具體來(lái)說(shuō)，由于他的術(shù)前聽(tīng)力狀況相對較差，他較初被認為是一個(gè)不良的聽(tīng)力保留候選人，并且建議觀(guān)察直到患者失去聽(tīng)力或腫瘤表現出生長(cháng)。盡管有這些建議，患者選擇進(jìn)行聽(tīng)力保護手術(shù)，雖然可用的聽(tīng)力不是手術(shù)的預期結果，但鑒于其視力殘疾的性質(zhì)，即使環(huán)境噪聲意識對他也有價(jià)值。
圖1 患者的術(shù)前和術(shù)后聽(tīng)力圖A.術(shù)前PTA為41（48％SDS）。術(shù)后PTA為47（60％SDS）。PTA，純音測聽(tīng); SDS，語(yǔ)音確定分數。
圖2 患者的術(shù)前MRI。（A）T1加權MRI與對比顯示右側IAC病變（白色箭頭）從耳孔到橫向IAC。（B）t2加權MRI顯示整個(gè)IAC存在充盈缺損(白色箭頭)，基底液少(白色箭頭)。IAC，內耳道;核磁共振，核磁共振成像。
聽(tīng)神經(jīng)瘤的顯微外科切除術(shù)
如先前所報道的，患者接受標準的右側中顱窩開(kāi)顱術(shù)以暴露IAC。暴露后顱窩和迷路面神經(jīng)后，硬腦膜被急劇打開(kāi)，腦脊液（CSF）從暴露的CPA中排出。此時(shí)停止固定的收縮/顳葉抬高，并使用標準顯微外科解剖技術(shù)切除聽(tīng)神經(jīng)瘤在手術(shù)的顯微外科部分完成時(shí)，在IAC中沒(méi)有看到腫瘤，盡管橫向范圍不能直接顯現（圖3A）。
圖3 用顯微鏡切除腫瘤后，右側IAC似乎沒(méi)有殘留疾病的證據（A）。當用30度內窺鏡檢查時(shí)，存在明顯的殘留腫瘤（箭頭），這是先前用顯微鏡觀(guān)察到的（B）。IAC，內耳道。
手術(shù)內窺鏡介紹
在較大限度完成顯微手術(shù)切除后，將手術(shù)內窺鏡引入現場(chǎng)。手術(shù)顯微鏡的焦距被延長(cháng)到較大距離，允許一個(gè)3毫米14厘米的霍普金斯桿(Storz, Tuttlingen, Germany)在直接可視化的情況下進(jìn)入視野。采用30度內窺鏡觀(guān)察。在小腦的顳葉硬腦膜和小腦小葉上放置一個(gè)微型棉花樣體，以保護這些結構免受與熱相關(guān)的損傷，并通過(guò)間歇沖洗冷卻大腦。經(jīng)內鏡檢查，IAC眼底殘留腫瘤立即可見(jiàn)(圖3B)。使用傳統的顯微儀器和內窺鏡顯示的顯微解剖技術(shù)，將殘留的腫瘤從IAC的基底部切除(圖4和圖5)。
圖4 橫向IAC中的腫瘤切除是用內窺鏡進(jìn)行的，但也是在顯微鏡的直接視野下，不會(huì )無(wú)意中傷害周?chē)Y構。注意當Mcelveen-Hitselberger神經(jīng)解剖器放入IAC以去除殘留腫瘤時(shí)，在顯微鏡下發(fā)生的盲解剖。然而，在內窺鏡檢查中，面部和耳蝸神經(jīng)被可視化，因此神經(jīng)解剖器的末端不會(huì )盲目地解剖，從而防止不必要的面部麻痹和聽(tīng)力喪失。IAC，內耳道。
圖5 腫瘤切除后，經(jīng)內鏡檢查，無(wú)側底腫瘤殘留。在30度內窺鏡下，FN一直被描繪到眼底，也可以看到橫向嵴(箭頭)。FN、面部神經(jīng)。
術(shù)后結果
術(shù)后患者出現HB級3/6面部麻痹;出院時(shí)，這一癥狀已發(fā)展到5/6級，并在HB 4/6的較后一次隨訪(fǎng)中有所好轉。術(shù)后1個(gè)月因腦室炎再次入院，行分流術(shù)外化;他較終成功地擺脫了副總統的分流。術(shù)后聽(tīng)圖顯示聽(tīng)力有中度好轉，PTA為47 dB, SDS為60% (B類(lèi))(圖1)。術(shù)后3個(gè)月MRI證實(shí)IAC無(wú)病理增強或殘留腫塊(未見(jiàn))。
案例來(lái)源：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4726384/
病例總結：概括來(lái)說(shuō)，神經(jīng)內鏡手術(shù)有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢：
能通過(guò)狹小的通道到達深處的病變組織，不用開(kāi)顱，出血量少，實(shí)現“微創(chuàng )”。
可以近距離抵達病變位置，且術(shù)中視野良好、立體感強，能靠近腫瘤去觀(guān)察腫瘤及周邊血管、神經(jīng)、腦組織等，同時(shí)避免對正常腦組織的牽拉，也避免盲目穿刺導致的出血。
神經(jīng)內鏡還可在術(shù)中提供實(shí)時(shí)圖像,將內鏡置入瘤腔中檢查有無(wú)腫瘤殘余, 從而更細致地控制深部腫瘤的切除范圍，全切率高且避免術(shù)后復發(fā)。
以上案例顯示了內鏡在MFC入路中對側IAC解剖的明顯優(yōu)勢。與允許向耳蝸和前半規管進(jìn)行270度解剖相比，向眼底的解剖受到鄰近耳蝸和前半規管的限制。由于這個(gè)原因，殘留的腫瘤可以隱藏在前庭區(上、下前庭神經(jīng)進(jìn)入前庭的底部區域)，不受顯微鏡直接觀(guān)察。在內窺鏡下，可以看到包括橫嵴在內的較外側的眼底范圍。
聽(tīng)神經(jīng)瘤治療需開(kāi)顱手術(shù)嗎？新興神經(jīng)內鏡手術(shù)切除可彌補開(kāi)顱手術(shù)的不足
案例證明內窺鏡可以好轉顯微外科可視化的不足，由于耳蝸和前庭的鄰近，側IAC的周向解剖受到限制。利用內窺鏡來(lái)識別和切除殘余在顯微鏡下看不到的腫瘤。我們認為，利用內鏡進(jìn)行腫瘤切除的光學(xué)優(yōu)勢可以降低耳蝸神經(jīng)損傷的風(fēng)險，從而提高聽(tīng)力的保存。鑒于神經(jīng)內鏡應用不足的情況，我們認為對MFC手術(shù)內窺鏡應用前景的評估是有必要的，以更好地確定這種輔助技術(shù)在顯微切除顱內腫瘤和聽(tīng)力正?；颊咧械倪m當使用。
神經(jīng)內鏡方法不斷被改良，筷子手術(shù)提高手術(shù)切除率
現任的國際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì )（WFNS）的顱底手術(shù)委員會(huì )SebastienFroelich教授為更好的好轉手術(shù)效果，SebastienFroelich教授團隊還開(kāi)發(fā)了一種新的手術(shù)技術(shù)--“筷子手法”，內窺鏡和可伸展的旋轉抽吸器由均有同一位外科醫生的雙手持握，這樣不但增加了手術(shù)區域的暴露，主刀醫生的準確度，還為醫生提供了額外的操作空間，大大減少了內窺鏡和其他儀器的沖突，達到更加細致的切除邊緣腫瘤的同時(shí)還不損傷周?chē)窠?jīng)血管，合適提高了手術(shù)切除率，有助于保留面部神經(jīng)以及聽(tīng)力，實(shí)現手術(shù)目標。
不管是顯微外科開(kāi)顱手術(shù)切除，還是神經(jīng)內鏡手術(shù)切除，手術(shù)的目的都是盡可能地全切聽(tīng)神經(jīng)瘤，為良好的預后打下基礎。不同的手術(shù)技術(shù)優(yōu)勢各不相同，具體需要的神經(jīng)外科醫生依據患者腫瘤位置、大小和實(shí)際病情，制定選擇適合的手術(shù)入路和科學(xué)合理的手術(shù)方案?？赡軉为毷褂媚骋环N方法，也有可能同時(shí)使用兩種方法。Froelich教授作為INC國際神經(jīng)外科醫生集團旗下組織國際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(WANG)成員，與其他多位國際神經(jīng)外科同一不同細分領(lǐng)域的神經(jīng)外科專(zhuān)家一起，正在努力致力于國內外神經(jīng)外科技術(shù)的交流、合作、促進(jìn)和提高，且為國內的聽(tīng)神經(jīng)瘤、腦膜瘤、脊索瘤等神經(jīng)外科疾病患者提供國際治療、國際遠程咨詢(xún)、面對面咨詢(xún)等服務(wù)。
- 文章標題：聽(tīng)神經(jīng)瘤治療需開(kāi)顱手術(shù)嗎？
- 更新時(shí)間：2021-07-20 16:16:03
