經(jīng)鼻內鏡手術(shù)就是微創(chuàng )？是不是沒(méi)有多大風(fēng)險？術(shù)后恢復就很快？

　　◆“沒(méi)想到術(shù)后味覺(jué)和嗅覺(jué)沒(méi)有了，只能用嘴巴呼吸，無(wú)法安睡…..”

　　◆“垂體瘤經(jīng)鼻蝶手術(shù)后反復鼻腔流水，去醫院取鼻子里的紗布，腦脊液完全漏了，醫生說(shuō)那個(gè)漏口沒(méi)長(cháng)好，又做了修補手術(shù)。”

　　◆“經(jīng)鼻內鏡手術(shù)后鼻子總是出血，不敢打噴嚏，不敢咳嗽，還能怎么辦？”

　　◆“手術(shù)后垂體功能受損，內分泌紊亂，只能不停跑醫院抽血化驗調整激素，整個(gè)人折磨得苦不堪言”

　　◆“做完手術(shù)當天發(fā)高燒，顱內感染，持續發(fā)燒十幾天，還面臨腦脊液漏、激素失調、尿崩的問(wèn)題。持續的漏液有很大的感染風(fēng)險，在醫生建議下，進(jìn)行了2次的顱底重建腦脊液鼻漏修補。”

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　　經(jīng)鼻內鏡微創(chuàng )手術(shù)切除腫瘤是目前顱底脊索瘤、垂體瘤、顱咽管瘤、顱底腦膜瘤的主要手術(shù)方式，是中央顱底，中線(xiàn)附近，內鏡手術(shù)優(yōu)勢明顯。神經(jīng)內鏡是現代科學(xué)技術(shù)為神經(jīng)外科醫生帶來(lái)的一雙“慧眼”。經(jīng)鼻入路可通過(guò)鼻腔自然通道直接到達瘤體，可避免牽拉腦組織，同時(shí)可減少損傷腫瘤周?chē)匾Y構的風(fēng)險，深受患者和醫生歡迎。但是經(jīng)鼻微創(chuàng )手術(shù)也有相應的手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥。

　　福教授在示范教學(xué)手術(shù)中使用經(jīng)鼻內鏡技術(shù)為一名脊索瘤患兒成功手術(shù)

　　經(jīng)鼻內鏡手術(shù)本身就是小切口，小視野下做手術(shù)，風(fēng)險卻不比開(kāi)顱手術(shù)小，術(shù)后腦脊液漏、垂體柄受損導致尿崩癥電解質(zhì)紊亂、失去嗅覺(jué)、味覺(jué)，鼻塌陷、鼻腔大出血，甚至失明、死亡，仍是經(jīng)鼻顱底手術(shù)技術(shù)的難點(diǎn)和風(fēng)險。

　　哪些腫瘤適合內鏡經(jīng)鼻入路？

　　顱底腫瘤由于位置深，毗鄰結構復雜，手術(shù)時(shí)間長(cháng)，易損傷周?chē)＝M織，一直是神經(jīng)外科手術(shù)界的重中之重和難點(diǎn)?，F代神經(jīng)外科的進(jìn)步史同時(shí)也是一部工具的進(jìn)化史，神外顯微鏡的使用和發(fā)展，使得手術(shù)精確性大為提高，鄰近組織的損害機會(huì )明顯減少。而神經(jīng)內鏡的發(fā)展又進(jìn)一步擴展了進(jìn)入人腦的通道，將我們的視線(xiàn)擴大到顯微鏡下觸難以觸及的角落。

　　經(jīng)鼻內鏡手術(shù)有以下幾點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)

　　1、能通過(guò)狹小的通道到達深處的病變組織，不用開(kāi)顱，出血量少，實(shí)現“微創(chuàng )”。

　　2、可以近距離抵達病變位置，且術(shù)中視野良好、立體感強，能靠近腫瘤去觀(guān)察腫瘤及周邊血管、神經(jīng)、腦組織等，同時(shí)避免對正常腦組織的牽拉，也避免盲目穿刺導致的出血。

　　3、神經(jīng)內鏡還可在術(shù)中提供實(shí)時(shí)圖像,將內鏡置入瘤腔中檢查有無(wú)腫瘤殘余,從而更細致地控制深部腫瘤的切除范圍，全切率高且避免術(shù)后復發(fā)。

　　內鏡經(jīng)鼻入路無(wú)疑是顱底手術(shù)領(lǐng)域的一個(gè)重要轉折點(diǎn)，如今更適合內鏡手術(shù)的疾病包括：脊索瘤、垂體腺瘤、顱咽管瘤、腦膜瘤、軟骨肉瘤、其他中央顱底腫瘤。

　　“經(jīng)鼻內鏡手術(shù)真的不要隨便做，后遺癥太多了！”

　　微創(chuàng )手術(shù)為何會(huì )造成嚴重并發(fā)癥？

　　內鏡顱底手術(shù)并發(fā)癥主要包括顱內并發(fā)癥、鼻部并發(fā)癥、眼部并發(fā)癥、神經(jīng)血管損傷等。其中，顱內并發(fā)癥主要與術(shù)中損傷垂體柄或神經(jīng)垂體有關(guān)。與復雜的顱底解剖結構相比，鼻部解剖結構相對簡(jiǎn)單，且鼻黏膜具有保溫、保濕、分泌黏液和嗅覺(jué)功能等特點(diǎn)，手術(shù)過(guò)多切除鼻黏膜、鼻甲或鼻中隔可以引起鼻腔干燥、嗅覺(jué)喪失或心理障礙等。

　　▼福教授解讀經(jīng)鼻內鏡入路局限性：1、正常腦組織切除增加；2、頸內動(dòng)脈損傷風(fēng)險增加；3、腦神經(jīng)損傷風(fēng)險的增加；4、腦脊液漏增加；5、入路發(fā)病率增加；6、切除率下降。

　　▼經(jīng)鼻內鏡入路并發(fā)癥風(fēng)險——關(guān)于并發(fā)癥的發(fā)生率，較多見(jiàn)的是鼻分泌物過(guò)多，以及幻嗅或者說(shuō)是嗅覺(jué)減退。竇腔感染、鄂咽功能障礙以及鼻腔的感染等。

　　▼并發(fā)癥發(fā)生的原因：術(shù)者如果對顱底解剖結構是鼻腔和顱底血管分布、走行不甚熟悉，術(shù)中操作不當，會(huì )造成以下并發(fā)癥：

　　1、鼻黏膜的損傷；2、鼻黏膜的過(guò)度切除；3、骨和軟骨的暴露；4、術(shù)中過(guò)多的電凝操作；5、正常組織切除過(guò)多；6、鼻腔內部的氣流的循環(huán)障礙等。

　　因此，鼻內鏡手術(shù)對于神經(jīng)外科醫生的要求也是較高，如何在內鏡微創(chuàng )的情況下，全切病變，且不對患者造成額外的傷害。

　　世神經(jīng)內鏡手術(shù)教授

　　經(jīng)鼻內鏡如何將“醫生的眼睛帶到病變前”？

　　如何做到的微創(chuàng )化？

　　福教授認為對擴大經(jīng)鼻內鏡手術(shù)病人來(lái)說(shuō)是可以避免這樣的并發(fā)癥的，鼻內鏡入路應該是這樣的——應該利用鼻腔的優(yōu)勢，但不應該像開(kāi)顱手術(shù)那樣，在鼻腔內創(chuàng )造出開(kāi)放的空間。目標是回歸內鏡的含義，即通過(guò)導航進(jìn)入正常腔體而不干擾它，將外科醫生的眼睛帶到病變前。

　　角度鏡的應用及“筷子技術(shù)”的發(fā)明

　　“鼻腔的結構，內鏡術(shù)前是什么樣子，手術(shù)后也應該是維持原樣！”

　　我們一直在嘗試如何減少并發(fā)癥的發(fā)生率，并回歸內鏡的價(jià)值。內鏡的價(jià)值是利用鼻腔的“天然通路”優(yōu)勢作為手術(shù)入路，而不是創(chuàng )造一個(gè)入路空間來(lái)手術(shù)切瘤。需保護鼻腔內的角落，而不是去掉它。我們需利用內鏡、角度鏡來(lái)觀(guān)察手術(shù)視野“死角”，而不是挖到“死角”。

　　▼充分利用天然鼻腔&保護解剖

　　角度范圍和彎曲儀器：

　　▼根據腫瘤的位置選擇不同角度的一些角度鏡圖片

　　鼻腔末端是蝶竇，這扇門(mén)是蝶竇的前壁。在進(jìn)入這扇門(mén)之前，不應該接觸鼻腔內的任何組織。一旦進(jìn)入蝶竇，可以往上、下、旁邊不同方向進(jìn)行手術(shù)操作。為什么呢？因為福教授有角度鏡。

　　在通道很窄的手術(shù)中，需要使用有角度的彎曲的儀器，旋轉可以從側面深入到角落。福教授用30度、45度甚至70度（換數字）的內鏡，目前他們也正在努力的開(kāi)發(fā)這方面的器械。對于保護重要神經(jīng)、更加準確移除腫瘤、靈活操作入路角度鏡等都有重要作用。

　　對福教授來(lái)說(shuō)，內鏡手術(shù)的含義是利用角度鏡來(lái)觀(guān)察鼻腔的各個(gè)區域和手術(shù)視野“死角”。要做到這一點(diǎn)，特別是在單鼻孔入路中做到，因此福教授研究出了一種技術(shù)“筷子技術(shù)”來(lái)實(shí)現單鼻孔手術(shù)入路。使用“筷子技術(shù)”去打開(kāi)的時(shí)候，就盡量去保留原來(lái)的膜瓣。

　　“筷子技術(shù)chopsticks technique”

福教授在學(xué)術(shù)沙龍中演示筷子技術(shù)操作技巧

　　可以讓術(shù)者同時(shí)操作“內鏡、吸引器、三個(gè)器械”，做到“人鏡合一”，術(shù)者操作手是可以靈活旋轉吸引器。目的是保護鼻內解剖結構，操作中主刀醫生并沒(méi)有拿這內鏡，是鼻內結構在支撐內鏡。而利用筷子手法內鏡微創(chuàng )手術(shù)可以據手術(shù)入路及腫瘤位置特點(diǎn)，選擇不同角度的手術(shù)器械。對于保護重要神經(jīng)、更加準確移除腫瘤、靈活操作入路角度等都有重要作用。福教授強調內鏡手術(shù)應充分利用自然空腔并保留解剖結構。

　　▼筷子技術(shù)優(yōu)勢：更近距離觀(guān)察，更順利；準確操作；沒(méi)有器械沖突

“筷子技術(shù)”操作演示

　　創(chuàng )新鼻黏膜修復技術(shù)

　　在《The Rostral Mucosa:The Door to Open and Close for Targeted Endoscopic Endonasal Approaches to the Clivus》論文中，福教授團隊提出了一種新的有針對性的內鏡手術(shù)技術(shù)和顱底重建策略，將經(jīng)顱入路皮膚切開(kāi)和切口縫合的經(jīng)典概念應用于經(jīng)鼻內鏡手術(shù)。蝶竇打開(kāi)后，鼻腔粘膜成為生理屏障，在手術(shù)開(kāi)始時(shí)切開(kāi)，在手術(shù)結束時(shí)需縫合鼻腔黏膜，以防止腦脊液漏，保護黏膜功能和嗅覺(jué)功能。該技術(shù)代表了傳統重建技術(shù)的一種替代方法，隨著(zhù)手術(shù)設備和術(shù)中可視化器械的進(jìn)一步發(fā)展，它可能成為未來(lái)顱底腫瘤切除和顱底重建的一種有價(jià)值的策略。

　　▼福教授團隊提出的經(jīng)鼻內鏡手術(shù)顱底重建鼻粘膜修復技術(shù)：?jiǎn)蝹缺侵懈粽衬たp合技術(shù)

　　步驟：1、鼻口黏膜切口；2、蝶竇開(kāi)口；3、蝶竇粘膜切除；4、腫瘤切除；5、開(kāi)顱術(shù)；6、粘膜縫合

　　好轉硬腦膜閉合

　　對于硬膜的閉合，福教授采用了各種技術(shù)，Multilayer、Gasket-seal，用過(guò)縫合線(xiàn)以及各種各樣的產(chǎn)品（Multilayer、Gasket Seal、Sutures、Duraseal、Fat、Glue、Bone）。在閉合腦脊液漏的問(wèn)題上需要足夠關(guān)注顱內壓。如果不能很好的控制顱內壓，顱內壓升高，需想辦法進(jìn)行閉合，CFS會(huì )迫使他閉合，所以控制顱內壓，無(wú)論是用腰椎管引流，還是用腰椎管上的分流管，或是用位置來(lái)控制都是重要的。在大多數案例中，使用了脂肪型鼻中隔皮瓣。術(shù)后重點(diǎn)控制顱內壓，以降低腦脊液漏的發(fā)生率，福教授認為這是術(shù)后避免腦脊液漏較重要的方面之一。

　　3F脂肪技術(shù)-Naples,ITALY

　　1、脂肪填充

　　2、皮瓣閉合

　　3、盡可能快地保持患者直立的姿勢，以降低顱內壓

　　后記

　　INC福教授，一直被國內外同仁譽(yù)為“國際神經(jīng)內鏡及顱底手術(shù)的教授”，年紀輕輕就擔任國際神經(jīng)外聯(lián)合會(huì )(WFNS)顱底手術(shù)委員會(huì )主席。福教授通過(guò)神經(jīng)內鏡和顯微鏡聯(lián)合手術(shù)治療顱底疑難腫瘤較為見(jiàn)長(cháng)，他神經(jīng)內鏡“筷子手法”，選擇不同角度的手術(shù)器械，充分利用自然空腔并保留解剖結構——降低手術(shù)并發(fā)癥和后遺癥、提高切除率降低復發(fā)風(fēng)險，以此給患者創(chuàng )造更好的預后和生活質(zhì)量。

　　INC法國福洛里希教授

　　“雙鏡聯(lián)合”手術(shù)教授

　　“顱底手術(shù)或者說(shuō)全部手術(shù)都不是為切除腫瘤而戰，而是為了病人而戰。因此，不考慮病人的狀態(tài)以及病人的預后切除病灶或按照病理治療是很簡(jiǎn)單的。但是我們不應該忘記，雖然病人是沉睡的狀態(tài)但是患者將會(huì )醒過(guò)來(lái)，較重要的事情是他會(huì )如何醒來(lái)，術(shù)后他會(huì )怎樣生活。這也是我從日常工作中能夠忙里偷閑的放松，因為有時(shí)候你需要到外面呼吸一下新鮮空氣，也需要汲取新的想法，與他人交流。我認為離開(kāi)自己的地方，找到新的技術(shù)和經(jīng)驗，再帶回來(lái)是重要的。”　　

• 文章標題：微創(chuàng )經(jīng)鼻內鏡手術(shù)≠無(wú)損傷，失去嗅覺(jué)、鼻腔結構損害、大出血…居然會(huì )有這些并發(fā)癥
• 更新時(shí)間：2024-06-23 16:15:18