盡管在過(guò)去的幾十年里,巖斜區腦膜瘤的外科手術(shù)效果在不斷進(jìn)步,由原來(lái)的重視切除腫瘤、保存生命,現在越來(lái)越重視整體生活質(zhì)量,巖斜區腦膜瘤仍然是神經(jīng)外科醫生面臨的一個(gè)較大挑戰。巖斜坡區腦膜瘤占顱內原發(fā)腦膜瘤的比例較低,約占顱內腦膜瘤的2%。顱神經(jīng)、基底動(dòng)脈(BA)等主要血管及其穿支、和腦干相鄰和粘連,導致了手術(shù)的。關(guān)于巖斜區腦膜瘤的治療,目前仍有許多爭議。特別是,手術(shù)入路的選擇、放療的作用、無(wú)癥狀患者的處理以及治療時(shí)機的選擇等等。
為此,INC旗下國際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(WANG)的專(zhuān)家成員Volker Seifert教授、Henry W.S. Schroeder教授、Takanori Fukushima教授、Sebastien Froelich教授共同參與了治療共識解讀,他們正式討論了關(guān)于巖斜區腦膜瘤的一系列問(wèn)題,并提出對這些巖斜區腦膜瘤的管理建議,本文截取了其中的手術(shù)治療及手術(shù)入路,可供神經(jīng)外科醫生與患者學(xué)習和參考。
關(guān)于巖斜區腦膜瘤的手術(shù)治療
從20世紀80年代開(kāi)始,顱底外科的先行者們改進(jìn)了經(jīng)巖骨入路進(jìn)入巖斜區,以降低發(fā)病率和死亡率。這些手術(shù)入路為了好轉腫瘤和周?chē)窠?jīng)血管結構的可視化,縮短手術(shù)距離,減少腦牽引,直接從腦膜瘤的骨-硬膜起始部位進(jìn)入病灶并實(shí)現腫瘤的全切。然而,通過(guò)巖骨的方法有一些重要的缺點(diǎn),在過(guò)去的20年里,這種復雜方法的應用變得越來(lái)越少,部分原因是由于立體定向放療的廣泛利用。這反映了一種新的治療趨勢,即包括更保守的入路(乙狀竇后入路,改良的乙狀竇后入路),如有必要,輔助立體定向放療輔助治療。一般情況下,手術(shù)入路的選擇應根據腫瘤的主體范圍、臨床檢查情況、患者年齡以及外科醫生對所建議手術(shù)入路的習慣和偏好進(jìn)行選擇。
巖斜區腦膜瘤的手術(shù)入路盤(pán)點(diǎn)
1.乙狀竇后入路及其改良
乙狀竇后入路較適合像后顱窩大范圍生長(cháng)延伸的巖斜區腦膜瘤。這是一種簡(jiǎn)單快捷的手術(shù)入路,為大多數神經(jīng)外科醫生所熟悉,并避免了許多與術(shù)中顳葉牽引相關(guān)的并發(fā)癥,如靜脈梗塞,如天幕開(kāi)孔等入路改良允許外科醫生進(jìn)入中窩和Meckel腔的部分(如果腫瘤范圍不廣泛)。該方法的主要缺點(diǎn)是術(shù)野較深,和中樞神經(jīng) VII-VIII的操作經(jīng)常在手術(shù)術(shù)野之外,因此容易導致術(shù)后面癱。其另一個(gè)缺點(diǎn)是與其他入路(如聯(lián)合巖斜磨除術(shù))相比,它只有一個(gè)入路和一個(gè)狹窄的工作范圍,后者可以獲得更大的手術(shù)視野和多條軌跡,將腫瘤與關(guān)鍵的神經(jīng)血管結構分離。在硬膜內鉆孔仍然是一項具有挑戰性的手術(shù),并且由于Meckel洞穴的可視化受限,腫瘤切除基于牽引,因此依賴(lài)于腫瘤與顱神經(jīng)之間的粘附。較后,與經(jīng)巖骨入路相比,乙狀竇后入路切除腫瘤前近基底血管進(jìn)行廣泛斷流的可能性也較小。
幕下小腦上入路是經(jīng)典乙狀竇后入路的一種變體,對開(kāi)顱手術(shù)進(jìn)行了較小的修改。實(shí)際上,乙狀竇后入路和小腦幕上入路都可以使用。小腦上入路適用于腫瘤來(lái)源在內道以上的巖斜區腦膜瘤。其優(yōu)點(diǎn)是易于開(kāi)顱,乙狀竇后入路相比,可以早期識別腫瘤上限的腫瘤-腦干界面,更好地控制位于手術(shù)野下限的CNs VII/VIII。乙狀竇后段和外側小腦上段的主要缺點(diǎn)之一是難以處理海綿竇外側壁和前伸入中窩,這可能需要兩階段手術(shù)。然而,內鏡輔助需要不同的手術(shù)設備和技能,可以克服乙狀竇后入路的一些限制,可以直接看到如梅克爾腔、下斜坡凹陷和中窩等死角。一些作者還認為,由于腫瘤的主體低于上位,使用半坐位有助于腫瘤的切除,好轉腦部放松,減少靜脈充血和出血。
2.顳前入路
顳前入路通常是基于額顳開(kāi)顱術(shù)加上去除眶外側邊緣或顴骨。顳前開(kāi)顱術(shù)是根據病變的延伸進(jìn)行一次或兩次切除。下一步是硬膜外處理, 旨在與關(guān)鍵操作術(shù)野中在剝離海綿竇的側壁之間建立出手術(shù)術(shù)野。此入路將腫瘤的海綿竇內部分(應該留下的部分)與硬膜內部分(應該切除的部分)劃清界限。該方法的其他優(yōu)點(diǎn)是避免了硬膜內顳葉牽引和對來(lái)自腦膜中動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈的基底動(dòng)脈的控制。它較適合于以顱中窩和海綿竇為主的蝶骨棘-海綿竇-巖斜坡腦膜瘤。該手術(shù)入路主要的手術(shù)并發(fā)癥表現為動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)損傷,以及手術(shù)對進(jìn)入內聽(tīng)道水平以下的腫瘤難以切除。即使經(jīng)過(guò)一些后來(lái)的改良,如顳前經(jīng)Mekel腔入路,也無(wú)法進(jìn)入下斜坡區。
3.經(jīng)巖骨入路
經(jīng)巖骨入路包括前路巖骨切除術(shù)、后路巖骨切除術(shù)或兩者的聯(lián)合。INC旗下國際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(WANG)的兩位日本專(zhuān)家成員福島孝德教授和Kawase教授早已深入挖掘了巖前入路,在巖斜區腦膜瘤未向下或向外側延伸至內聽(tīng)道的情況下,它是一種選擇。聽(tīng)神經(jīng)/面神經(jīng)(CNs VII/VIII)的控制可通過(guò)在IAC與上半規管之間的耳后三角鉆孔和使用內窺鏡來(lái)實(shí)現。Adachi等人描述了這一普遍規律的例外情況,主要是基于對供血動(dòng)脈的評估。Kawase教授等認為,與經(jīng)巖后入路相比,巖前入路降低了面神經(jīng)麻痹、聽(tīng)力損失和腦脊液漏的風(fēng)險。然而,該入路仍有損傷巖淺大神經(jīng)(GSPN)和膝狀神經(jīng)節(GG)的風(fēng)險,主要是由巖淺大神經(jīng)裂開(kāi)、膝狀神經(jīng)節從膝狀神經(jīng)節上撕脫或膝狀神經(jīng)節從后至前牽引引起面神經(jīng)麻痹。
此外,由于手術(shù)野較小,硬膜縫合有困難;由于這個(gè)原因,大多數作者使用自體脂肪進(jìn)行閉合,即使在巖骨尖氣化的情況下腦脊液泄漏率也很低。較后但并非較不重要的是,巖前磨除術(shù)涉及到長(cháng)時(shí)間的顳葉收縮,這可能導致顳葉水腫和認知障礙。
關(guān)于巖后切除術(shù),在神經(jīng)外科和耳科文獻中根據顳骨切除量進(jìn)行了不同命名的亞分類(lèi)??珊?jiǎn)化為:迷路后、迷路外、經(jīng)耳蝸。AlMeft教授所強調的這一入路的關(guān)鍵概念是乙狀竇相接處的移位,以便在顳葉下向基底池形成一個(gè)由后至前、由外至內、由下至上的手術(shù)通道,還提供了對病灶下部和顱神經(jīng)VII、VIII、IX、X和XI的良好控制。通過(guò)切開(kāi)橫斷竇(TS)上方、乙狀竇(SS)前方的硬膜切口和上巖竇(SPS)和天幕的切開(kāi),可以打開(kāi)乙狀竇。
對于巖斜區腦膜瘤,巖后入路常與巖前入路聯(lián)合,也稱(chēng)為巖骨聯(lián)合入路。巖骨聯(lián)合入路為腫瘤和關(guān)鍵結構提供了多個(gè)手術(shù)視角,并可通過(guò)電凝巖后硬腦膜和天幕使一些主要供血動(dòng)脈斷流。聯(lián)合巖骨入路的關(guān)鍵步驟之一是切開(kāi)天幕,對于大多數巖斜區腦膜瘤來(lái)說(shuō),天幕是硬膜附著(zhù)的重要組成部分。該手術(shù)通過(guò)電凝凝固來(lái)自大腦中動(dòng)脈的小腦幕供血器使腫瘤斷流,并打開(kāi)通向腫瘤的手術(shù)通路。
經(jīng)巖骨入路的優(yōu)點(diǎn)是縮短了入路距離,早期斷流,減少了腦牽引需求,以及在切除過(guò)程中使用多個(gè)視野的可能性。但這種手術(shù)入路的主要缺點(diǎn)是技術(shù)要求高、耗時(shí)長(cháng),而且并發(fā)癥的風(fēng)險增加,如肺栓塞或靜脈竇血栓形成和腦脊液瘺。此外,他們還有聽(tīng)力損失的風(fēng)險。
4.內鏡經(jīng)鼻入路
在過(guò)去的幾年中,大量的關(guān)于經(jīng)鼻擴大入路(EEA)進(jìn)入巖斜坡區的解剖研究被發(fā)表出來(lái)。這些研究研究了使用EEA進(jìn)入這一復雜的區域,目的是避免腦牽引,減少穿越手術(shù)野的顱神經(jīng)損傷,特別是使用乙狀竇后入路時(shí)。Van Gompel等人研究了內鏡下前路巖骨切除術(shù),發(fā)現與經(jīng)顱前路巖石切除術(shù)相比,內鏡下巖前入路可進(jìn)入的手術(shù)術(shù)野區域較小。內鏡下巖前入路的局限性后來(lái)被同組證實(shí)。其他作者指出顱神經(jīng)的位置是選擇手術(shù)入路的關(guān)鍵因素。在的巖斜坡腦膜瘤中,CN VI通常向內側移位,從而使EEA不合適。起源于正中線(xiàn)的斜坡中段腫瘤是少見(jiàn)的,但它們傾向于CN V和CN VI向外側移位,使它們成為EEA的良好候選。有以下臨床經(jīng)驗:EEA用于切除巖斜坡腦膜瘤很少,Gardner等人較近的一篇文章報告的腦脊液漏率高(28.1%),腫瘤全切率較低(18.8%)。
分次手術(shù)的理念
根據患者的特點(diǎn)(老年和虛弱患者)、腫瘤大小(即較大或較大的病變)和腫瘤生長(cháng)形態(tài)及侵襲方向(即蝶骨斜坡腦膜瘤),有人提出了分期手術(shù)策略。一種分期策略包括先入乙狀竇后入路減壓腦干,然后輔以額顳開(kāi)顱術(shù),在蝶竇-巖斜坡腦膜瘤的情況下,可能需要進(jìn)行斜突切除術(shù)和視神經(jīng)減壓。幕上入路還可以包括眶顴開(kāi)顱術(shù),它提供了更大的手術(shù)視野暴露空間,更低和更廣泛的手術(shù)視角,以及更短的手術(shù)入路距離,盡管這種入路耗時(shí)較多并且有額外的風(fēng)險。一開(kāi)始手術(shù)的目的是對腦干進(jìn)行減壓,腦干的保護通常是巖斜區腦膜瘤較關(guān)鍵的部分。二次手術(shù)通常在患者完全康復后進(jìn)行,主要集中在視神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)的減壓和ICA周?chē)[瘤的順利切除。在選定的病例中(如老年患者),如果患者沒(méi)有出現殘留腫瘤相關(guān)的癥狀,那么二期手術(shù)可能并不必要。在這些病例中,可以合理地進(jìn)行密切隨訪(fǎng)。另一種分期策略可以是先經(jīng)巖前入路,然后經(jīng)乙狀竇后或遠外側入路切除病變的下部,特別是當腫瘤延伸至下斜坡和枕骨大孔時(shí)。
較后,分期手術(shù)入路,包括一階段的硬膜外聯(lián)合入路和作為二階段的腫瘤切除,可用于減少與手術(shù)時(shí)間相關(guān)的風(fēng)險(即栓塞、壓瘡)和外科醫生的疲勞。對于較大巖斜坡腦膜瘤,分期入路患者的耐受性可能更好。這種分期巖骨聯(lián)合入路的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是先使病變部分斷流,有時(shí)會(huì )導致部分壞死和腫瘤軟化,大大加快腫瘤切除時(shí)長(cháng)。因此,硬膜內期不應過(guò)度延遲,以避免腫瘤通過(guò)側支血管重建術(shù)和疤痕組織形成。然而,關(guān)于巖斜坡腦膜瘤分期入路的文獻很少,需要進(jìn)一步的研究詳細闡明該策略在手術(shù)發(fā)病率和腫瘤控制方面的優(yōu)勢和局限性。
選擇合適的手術(shù)入路應考慮腫瘤的位置(后顱窩、中顱窩或橫跨顱中、后窩)、患者的年齡、術(shù)前神經(jīng)功能障礙(包括聽(tīng)力、面癱等)、手術(shù)切除范圍以及外科醫生對手術(shù)技術(shù)的信心。不同的手術(shù)入路(甚至是聯(lián)合入路)都可以取得很好的效果,但沒(méi)有一種手術(shù)入路被明確證明是更好的。經(jīng)巖骨入路是很有價(jià)值的,特別是當根據術(shù)前影像特征預期腫瘤的牢固一致性時(shí)。如果腫瘤具有高均勻T2信號,且病灶柔軟、可吸吮、蛛網(wǎng)膜裂面清晰、易于處理,則應考慮采用經(jīng)典的乙狀竇后入路。
總結
大/較大巖斜區腦膜瘤的手術(shù)是一項挑戰較大的任務(wù),可以對患者的生活產(chǎn)生長(cháng)期性的影響,涉及到身體、情感、社會(huì )生活和工作活動(dòng)等多個(gè)領(lǐng)域。在這種情況下,患者應該謹慎選擇主刀醫生并且詳細咨詢(xún)治療細節,是會(huì )出現的并發(fā)癥和預計的解決方法以及手術(shù)對生活質(zhì)量的影響需被重視,病人參與決策過(guò)程是好轉巖斜區腦膜瘤護理的關(guān)鍵因素。對于自身病情有所疑惑的患者可以選擇咨詢(xún)INC國際專(zhuān)家,還可以在2021年巴特朗菲教授來(lái)華期間與其面對面溝通病情,為自己爭取更大水平的腫瘤切除和更佳預后。
參考文獻:
Volker Seifert, Henry W.S. Schroeder, Takanori Fukushima, Sebastien Froelich, et al. Petroclival meningiomas: update of current treatment and consensus by the EANS skull base section. 2021
- 文章標題:巖斜區腦膜瘤四大手術(shù)方式盤(pán)點(diǎn)-INC四大國際教授解讀EANS共識
- 更新時(shí)間:2021-04-06 16:07:35